Errores en la administración de medicamentos en Urgencias, tema de una tesis doctoral

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Las publicaciones americanas las sitúan como la octava causa de muerte, por encima de los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el SIDA. Son los errores en la administración de medicación de los servicios de urgencias hospitalarios. Y es también el tema de una tesis doctoral de la enfermera y profesora de la Universidad de Cantabria Silvia Gonzalez Gómez, tesis que, además, es la primera que se defiende en el Departamento de Enfermería de la UC.

 

El estudio de la profesora González Gómez cuantifica el tipo y frecuencia de errores en la administración de fármacos que se producen en los Servicios de Urgencias Hospitalarios e identifica los factores que se asocian a dichos errores. La investigación comprueba la utilidad de la observación directa (considerado el método más fiable para detectar este tipo de errores), enumera los errores más frecuentes, define las áreas del servicio de urgencias con mayor frecuencia de error o las franjas horarias con mayor riesgo. También describe los errores según la antigüedad del personal de enfermería.

La tesis es un estudio descriptivo transversal en el que se han analizado una muestra de 627 administraciones realizadas en las distintas áreas de atención del Servicio de Urgencias del Hospital Valdecilla, en distintas franjas horarias, meses del año y días de la semana. El periodo de estudio abarca todo el año 2009 y se recogieron 627 observaciones.

Como resultado se produjeron 119 errores, lo cual representa el 2,7 % de un total de 4.382 posibles. La mayor parte de los errores son de “registro” (registro incorrecto de la administración: firma y hora), con un 40%, siendo los más bajos los denominados “paciente erróneo” (suministro de un fármaco a un paciente que no lo tenía previsto) con un 3%. El mayor porcentaje se comete en el turno de mañana y el de noche y en las horas cercanas al cambio de turno. Sin embargo, la antigüedad del personal de enfermería y el tipo de contrato no parecen tener influencia.

Si bien la Tesis mantenía como planteamiento inicial que en los Servicios de urgencias se podían cometer más errores en cuanto a la administración de medicación, – la bibliografía y datos encontrados hacen referencia a una incidencia de errores en plantas de hospitalización de alrededor del 10%-, una de las conclusiones del estudio es que la incidencia es mucho más baja.

Silvia Gonzalez Gómez es Diplomada en Enfermería por la Universidad de Cantabria y Máster en Investigación de Cuidados por la Universidad Complutense de Madrid. La tesis fue dirigida por las doctoras Paloma Salvadores y Maria Jesús Durá, ambas profesoras del Departamento de Enfermería de la UC. El tribunal estuvo constituido por enfermeros: el profesor de la UC Jaime Zabala; Marta Losa, de la Universidad Rey Juan Carlos y Ricardo Becerro, de la Universidad Complutense de Madrid.